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发布日期:2016-05-05

 

 

 

 

公共场所卫生许可申请表

(复核、延续)

         (参考样板--以理发店为例)

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位:佛山市高明区XX理发店(按营业执照核准名称)

申请日期:     2016XX                    

 

 

 

 

 

填表说明

 

一、申请表必须使用原件,复印件(影印件)无效。

二、申请表需保持整洁,不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写,不要漏项,如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致;“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位保证书

本单位(本人)承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假,愿承担有关法律责任。

 

法定代表人/负责人或代办人签字按指模(申请单位盖章):

2016年 XX 日

 

 

 

申请许可类型

?复核       延续

申请单位名称

佛山市高明区XX理发店

单位地址

佛山市高明区荷城街道XX路XXX号

建筑面积(㎡)

0

营业面积(㎡)

0

法人代表

张三

法人代表

联系电话

13900000000

法人代表

身份证号码

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

卫生负责人

李四

卫生负责人

联系电话

13800000000

办事人

王五(主要指经办人员)

办事人

联系电话

13600000000

原卫生许可证号

粤卫公证字[2015]第  号

原许可项目

理发店(不含烫染)

发证日期

XXX 日

有效期开始时间

XXX 日

有效期截止时间

XXX 日

持有效健康合格证明人数

1(按实际填写)

总投资(万元)

3(按实际填写)

邮政编码

528500

经济性质

国有、集体、?个体、私营、有限责任公司、股份制公司、

合资、独资、其他

申报材料

?1、公共场所卫生许可申请表

2、一年内的卫生检测报告(有接受检测的,请提供)

3、使用集中空调通风系统的,应当提供两年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告(有检测的,请提供)

?4、卫生许可证原件

?5从业人员的名单和健康合格证(健康证)

?6、卫生管理人员卫生培训合格证明

?7、法人代表身份证复印件,委托代办的,提交代办人的身份证复印件、法人代表的委托书

以下由卫生部门填写

受理人:(窗口人员签名)

 

受理日期:      年    月   日

卫生监督员经办及审核意见:

                                                                      

                                                                          

拟批准的许可项目(类别):                                             

拟评卫生等级:□A级、□B级、□C级、□D级、 □不予评级

 

监督员签名:                                               年    月   日

意见:(公卫股股长签名)

 

人签名:                                               年    月   日

审批意见:(所长签名。)

 

审批人签名:                                               年    月   日

发出文书:

□ 发出《卫生许可证》

编号:粤卫    证字【    】第【              】号

发证日期:   年   月   日             有效结束时间:       年   月    日

 

打证人员签名:                                             年   月    日

 


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