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发布日期:2017-06-28

附表6

                             批准文号:      字(   )第    

                                           

 

 

 

医疗机构申请变更登记注册书

 

 

 

机构名称                                        (章)

 

  

(医疗机构代码)

 

                                 (章)

(主要负责人)

 

 

 

申请日期                                    

 

 

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会


附表6-1

(一)申请变更登记事项

项        目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名        称

 

 

地        址

 

 

法定代表人

(主要负责人)

 

 

所有制形式

 

 

   

 

 

   

 

 

   

(资 本)

合计

合计

固定

资金

固定

资金

流动

资金

流动

资金

   

 

 

床位(牙椅)

 

 

       

 

 


附表6-2

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

 

申请变更

登记理由

 

 

 

  法定代表人

(主要负责人)签字:                  

                             年    月    日

医疗机构地址:

 

 

邮编:            联系人:               电话:

上级主管

部门签署

意    见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 年    月    日  (章)

附表6-3

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理人员意见

 受理通知编号:

 

 

 

 

 

 

签字:           

                                   年   月   日

审查(调查、

核实)人员

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签字:                 

                                  年    月    日

附表6-3-2

(核准变更登记事项)

登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名  称

地  址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

主审人

意  见                      签字:           年     月     日

主管领

导意见                      签字:           年     月     日

局  长

核  批                      签字:           年     月     日

附表6-4

(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

 

领证日期

 

联系地址

 

电    话

 

发证人签字

 

 

 

登记文件、证件、资料归档情况

 

 

 

 

档案管理人员签字:            年    月    日

医疗机构登记公告刊登情况记录

 

 

 

 

记录人签字:                  年    月    日

  

 

 

承诺书

 

佛山市高明区卫生和计划生育局:

向贵局提交办理                                 

变更的申请资料,现郑重承诺,申请资料真实有效,复印件与原件一致,并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。

特此承诺。

 

 

                   承诺人:                   

                    日期:               

 

 

 

 

(法定代表人或主要负责人身份证明正、反面复印件粘贴处)

 

 

 

 

 


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